ככלל, טיפולים סיעודיים הינם נושא מהותי עבור אוכלוסייה הזקוקה להם, שכן הם נתונים במצב שבו הם תלוים בעזרה של אדם מסוים במהלך הפעילות היומיומית שלהם. כשאדם מגיע למצב סיעודי ולפיכך זקוק הוא לגמלה מאת חברת הביטוח המבטחת אותו, התביעה שהוא מגיש לקבלת הגמלה אינה מקבלת אישור אוטומטי.
לרוב, חלה על האדם הסיעודי חובת ההוכחה שהוא נתון במצב סיעודי בכדי שיקבל את הגמלה מחברת הביטוח. ברוב המצבים, הצלחה בהשגת הגמלה החודשים תלויה גם במקצועיות של עו"ד תביעות סיעוד שמייצג את המבוטח מול חברת הביטוח.
דחיית תביעות סיעוד ע"י חברות הביטוח
יתכנו מצבים בהם מבוטחים מתמודדים עם דחיית תביעת הסיעוד שלהם, בטענה כי אין להם את הזכות בקבלת פיצויים בגין ביטוח הסיעוד. מצבים אלה עשויים להתרחש על אף שמצבם הסיעודי והמשפטי של המבוטחים מקנה להם את זכות בקבלת הפיצויים. בכדי למנוע מצבים אלה, על המבוטח לעמוד על הזכויות המגיעות לו מתוקף פוליסת ביטוח הסיעוד שבה הוא מבוטח ולהגיש תביעת סיעוד בכדי לקבל את הפיצויים.
החשיבות שבייצוג של עו"ד
לרוב, הגישה של חברות הביטוח הינה לשלם כמה שפחות למבוטחיה ולפיכך, הן עובדות בשיטת "המצליח", דהיינו, תחילה הן מנסות לדחות את תביעות המבוטחים. חברות הביטוח למעשה נוטות לדחות את תביעותיהם של אנשים סיעודיים שאינם מיוצגים ע"י עורכי דין. מסיבה זו, קיימת חשיבות רבה לייצוג של עורך דין מומחה עבור אנשים שמבוטחים בביטוח סיעודי. אנשים סיעודיים זקויקים לעורך דין מנוסה שיצליח להשיג עבורם את התגמולים המקסימאליים מאת חברת הביטוח.
עורך דין מומחה בתחום, בעל ניסיון ומוניטין, הוא זה שיודע להיות רגיש בנוגע למצב הסיעודי ובהתאם לכך, גם ללקוחותיו. הוא נדרש להיות בעל יכולת הכלה והקשבה, בכדי להבין לליבו של המבוטח הסיעודי ובאופן זה, להצליח לשלוט בתיעוד המופיע במסמכים הרפואיים שבידיו ולאתר את המידע הרלוונטי שחסר בהם (במידה ויחסר). ככלל, יתכנו מצבים בהם לא יופיעו בניירת של האדם סיעודי פרטים חשובים וזאת בשל חוסר ידע שלו או בשל בושה מצידו.
נקודות חשובות בנוגע לתביעות סיעוד
בתחום תביעות סיעוד מול המוסד לביטוח לאומי, כאשר מדובר באוכלוסייה צעירה יחסית, ההמלצה היא להגיש את תביעת הסיעוד לפני הגעתם לגיל הפרישה. המטרה בכך, לקבל את תביעת הסיעוד של הצעירים – "קצבה לשירותים מיוחדים". ביחס לקצבת הסיעוד המיועדת למבוגרים, ישנם יתרונות בולטים לקצבה לשירותים מיוחדים:
- קצבה מסוג זה איננה מותנית במבחן הכנסות, כך שאם מבוטח מרוויח הרבה יותר מהשכר הממוצע בשוק, עדיין יכול הוא את הקצבה וזאת לעומת קצבת סיעוד רגילה, אשר מותנית במבחן הכנסות.
- בנוסף, הקצבה לשירותים מיוחדים מוענקת למבוטחים בכסף, כך שהמבוטח יכול להחליט לשכור עובד שיסייע לו, במהלך כמה שעות בשבוע, תמורת סכום כסף מסוים.
